Dovolil bych si vyslovit hypotézu

Dlouho jsem váhal, zda přikročit k napsání komentáře k Czechovu Smyslu života a strachu, ke stati o neurózách, otištěné v minulých Konfrontacích. Váhal jsem především proto, že sám nejsem psychiatrem ani psychologem, což ovšem není ani pan Czech. Váhal jsem i proto, že sám trpím úzkostmi, po czechovsku podělaností a nedostatkem zmužilosti. Záhy mne ovšem uklidnila autorova domněnka, že nejde o nemoc, takže se cítím hned o něco lépe a mohu zcela svobodně, nesvázán strachem a úzkostí, začít s psaním. Názory Jana Czecha nejsou podle mne provokativní, jak podotýká Zbyněk Vybíral v předposledním editorialu, ale chtějí jimi nejspíše být.

Rozsáhlá Czechova stať o neurotických obtížích vykazuje sama o sobě jisté neurotické symptomy, ponejvíce roztěkanost. To když Czech popisuje generalizovanou úzkostnou poruchu a než se něco podstatného stačím dozvědět, už jsem unášen proudem slov k (neurotické?) megalomanii, přes obsese až k exogenní depresi. Místy na mne úvaha Jana Czecha působí jako součást jakési tajné nauky, které porozumí jen zasvěcení. Trocha psychologie a psychiatrie, okořeněná špetkou filozofie a teologie, vytváří po prvním přečtení dojem odbornosti. Jenomže Czech opakovaně chybuje. Strach a úzkost jsou pro Czecha v podstatě jedno a totéž. V souvislosti s neurotickými obtížemi není údajně „relevantní oba pojmy pečlivě rozlišovat“. Opak je podle mého názoru pravdou. Volně plynoucí obavy a napětí bez konkrétního obsahu, tedy úzkost, jsou tím, co lze označit za společného jmenovatele většiny neurotických obtíží. Nikoli strach. Ten má svůj konkrétní obsah, svou náplň, a pakliže se zamyslím nad Czechovým tvrzením o úzkém propojení strachu, přesněji úzkosti, s veškerými neurotickými obtížemi, neobjevuji v něm tedy pranic nového. Možná by tomu bylo jinak, kdyby se autor zabýval do hloubky skutečnou etiologií strachu a neopakoval již tisíckrát napsané, diskutované a probrané („Strach ze smrti je ve skutečnosti strachem ze života.“, „Strach má proteovskou schopnost měnit podoby.“, „Obsedantní člověk má strach a hledá něco, co by mu dalo potřebnou jistotu.“, „Neuróza začíná v okamžiku, kdy se těžiště lidského duševního trápení přesune z reality do uzavřeného kruhu neurotických symptomů.“ atd. atd. atd.). Je to podobné, jako kdyby hydrolog v dnešní době sděloval složitým jazykem na mnoha stránkách oborového časopisu svým kolegům, že voda je vlhká a to dokonce i tehdy, stane-li se z ní pára. Nejvíce ovšem Czech chybuje u popisu deprese, když píše, že „je formou, převlekem či jinou podobou strachu a řadí se k těm poruchám, které mají ve strachu a úzkosti společného jmenovatele.” V souvislosti s depresí má Czech na mysli “tzv. exogenní depresi, tzn. situační, mající příčinu ve vnějším světě, případně i vnitřním, který v podobě např. tranzitorní krize vnější svět zastupuje.” Opět se nedozvídám o jaký typ či typy strachu se jedná. Deprese je přitom naprosto přesně definována třemi základními příznaky a to ztrátou zájmu o aktivity, které přinášejí potěšení, únavou a depresivní (smutnou) náladou. Pokud je u depresivního onemocnění přítomen strach (například z psů, budoucnosti nebo z terapeutů s grafomanickými sklony), pak hovoříme o komorbiditě, o co-occurenci, neboli o spoluvýskytu další nemoci. Autor popisuje smíšenou úzkostně-depresivní poruchu, kterou nazývá neurotickou depresí a jež podle něj “vlastně neexistuje”. Pro upřesnění. Tato neexistující duševní porucha s sebou nese vysoké procento suicidálních pokusů.

Když se Jan Czech snaží “zodpovědět otázku jak vzniká úzkostné naladění a jaké jsou jeho příčiny”, omezí se pouze na výčet několika spouštěčů a na vágní konstatování, “že původ tohoto celkového naladění je nejasný.” Především se dnes uvažuje o několika možných příčinách vzniku duševních onemocnění, vyloučíme-li přičiny organického charakteru (např. nádorová onemocnění mozku). Jedná se o komplex sestávající z biologické a psychologické zátěže, genetických vloh a vývoje osobnosti. Czech přeci jen jednu možnou příčinu vzniku duševních onemocnění nevynechal a to “nízkou hladinu neurostransmiterů na nervových synapsích v mozku”. Opět těsně vedle. Tato teorie není s jistotou dokázána a její kořeny můžeme hledat ve výzkumech, probíhajících již od šedesátých let minulého století. Dnes psychiatři bezpečně vědí, že lidé s určitým typem genetické informace pro transportéry serotoninu jsou celkově citlivější na stres a reagují úzkostně. Tato vloha pak již jen čeká na svůj spouštěč. K terapii neuróz si Czech “dovolil osobní poznámku”. S ohledem na strach je velmi skeptický k indikaci farmakoterapie pro neurózy, zejména projevuje svou skepsi vůči antidepresivům. K tomu podotýká: “Neumím si totiž vůbec představit, jak lze člověku dodat chemicky odvahu, zmužilost, dospělost atd.” Povedu-li debatu o neurózách v laickém duchu, pak si takové tvrzení mohu dovolit, zvláště nemám-li s klinickým pozorováním účinků psychofarmak žádnou zkušenost. Stejně tak si mohu klást otázku, jak lze člověku dodat elektrickými výboji chuť do života, nebo řezem skalpelu možnost v životě pokračovat. Psychofarmaka mohou potlačit strach a úzkost natolik, že si psychicky nemocný člověk může dovolit luxus bojovat účinněji s nemocí a následně hledat czechovskou odvahu, zmužilost či dospělost. Nebo nemusí hledat vůbec nic, protože mu postačí, že mučivé symptomy vymizí. Domnívám se, že zdravě uvažující terapeut nikdy neprohlásí, že nefarmakologická cesta je pro pacienty trpící neurotickým naladěním obecně lepší, vhodnější a prospěšnější, jsa si vědom nutnosti individuálního přístupu ke každé trpící lidské bytosti, s níž přijde ve své praxi do kontaktu.

V textu Jana Czecha jsem se opakovaně setkal se slovem neurotik, od něhož lucidní terapeuti ustupují. Nálepkování se autor dopouští i na jiných místech, když používá výrazů jako obsedantní člověk či megaloman. Chovám vnitřní odpor k nálepkování, protože z vlastní zkušeností vím, jak moc může tato zjednodušená charakteristika lidské bytosti ublížit. Negativní konotace těchto zastaralých pojmů je zřejmá široké psychiatrické a psychologické veřejnosti, a proto s nimi mnozí odborníci pracují velmi obezřetně. Ale pojmy jako je stigmatizace a nálepkování jakoby panu Czechovi nic neříkaly, neboť sám považuje - byť v nadsázce – úzkostné naladění za podělanost, nedostatek odvahy a malou zmužilost. Neříká tím o úzkostech opět nic nového, neboť jej v této tezi před nedávnem předběhla dvojice Freud a Jung, kteří v řadě svých prací již poměrně detailně popsali nápadnou souvislost mezi vnitřní nevyzrálostí, neschopností opustit a nechat zemřít své vnitřní dítě a existencí úzkosti. Sám za sebe mohu potvrdit, že bývám ve chvílích panické ataky doslova podělaný strachem, jsem i málo odvážný a zmužilý, řečeno slovy primitiva. Téhož primitiva, který z podělanosti tímto viní (v nadsázce?) i stižené posttraumatickou stresovou poruchou (taktéž neurotická porucha), která se rozvinula například vlivem válečného traumatu. Ve skutečnosti Czechově myšlence rozumím, ale jeho slovům rozumět odmítám.

Musel jsem se několikrát sám sebe ptát, proč mne Czechovy názory tolik iritují. Mohl bych napsat, že je to dáno výlučně autorovou neodborností a zmateností. Nebo zjištěním, že autor zdlouhavě a místy i nudně opakuje to, co již dávno před ním světu sdělil Freud či Jung, ale také Stanislav Grof. V jedné ze svých knih se totiž Czech poměrně obsáhle zabývá tzv. “transformační krizi”, jež se v mnohém nápadně podobá Grofově “krizi psychospirituální”, jejíž symptomy jsou údajně chybně interpretovány jako příznaky přicházející duševní nemoci, a nikoli coby signál duchovní transformace. Při čtení předmětné knihy jsem se znovu utvrdil v tom, že Czech nepovažuje pestrou škálu úzkostných poruch za nemoci, ale bojí se (ha!) to pravděpodobně říci naplno a srozumitelně, bez zbytečných slovních nadjezdů a podjezdů, okruhů, zatáček a především objezdů. A s citem, sám za sebe. Tím bych mohl svou kritickou poznámku uzavřít, ale nebyla by úplná. Sám trpím neurotickým naladěním, ačkoli tento pojem neuznávám. Nemohu se totiž prostým chtěním přeladit, i když bych rád, zvláště ve chvílích probíhající úzkostné ataky. Jan Czech shodil mé utrpení a snahu s ním bojovat. Udělal z mé vnitřní bolesti jakýsi rozmar duševního počasí. Nazval mě podělaným neurotikem, ačkoli jsem si onu nemoc nevyrobil, ale narodil se s ní. A navíc mou nemoc označil za imaginární. Dotkl se svými názory Czech opravdu jen mne? A proč na svých webových stránkách nabízí “možnost léčby neuróz…”, tedy možnost terapie neexistujícího? Nepodvádí tak nejen sebe, ale především většinu svých stávajících i potenciálních pacientů?

Jsem nakloněn diskusi o možných – nebiologických – příčinách vzniku duševních onemocnění, o souvislostech mezi absencí víry a úzkostí či o podstatě psychospirituální krize. Nikoli však s Janem Czechem. Dovolil bych si vyslovit hypotézu, že v klidu domova, v dobrém psychickém naladění a bez klinických zkušeností se salónní teze o úzkostných poruchách vymýšlejí daleko snadněji, než na základě vlastních prožitků, spojených s docházejícím dechem, zběsile tepajícím srdcem a strachem ze smrti (nebo ze života?). Jistě víte velmi dobře, o čem mluvím, pane Czechu. Nebo se mýlím?

Jeroným Janíček, Konfrontace, březen 2006

PLNÉ ZNĚNÍ PŘÍSPĚVKU JANA CZECHA K TEORII NEURÓZ:

SMYSL ŽIVOTA A STRACH

V jedné ze svých přednášek cituje známý psychoterapeut a teoretik Viktor Frankl s nesouhlasem Freudovu tezi, kterou v jednom dopise princezně Bonapartové napsal: „V okamžiku, kdy se někdo ptá po smyslu a hodnotě života, je nemocen…“ (Viktor Frankl: Vůle ke smyslu. Brno 1994, s. 165). Frankl protestuje a říká, že nejde o výraz duševní choroby, ale duševní dospělosti.

Přestože Freudova myšlenka je z hlediska humanisticky orientovaného myšlení poněkud zarážející a nutící k protestu, stojí za to se nad ní zamyslet hlouběji. Ano, na první pohled je zabývání se smyslem života jistě oprávněné a chvályhodné a patří k specificky lidskému postoji ke světu. Háček, který je mimo jiné východiskem následující úvahy, však spočívá v tom, že Freud nehovoří o vztahu člověka a smyslu jeho života obecně, ale o tom, že „se někdo ptá“. Smysl života se tedy někomu stal problémem, začal ho postrádat a následně i hledat. Jenomže smysl života není ztracená peněženka, zapomenuté klíče či kamsi založené brýle na čtení, ale něco, jehož nepřítomnost nutně vyvolává úzkost. Postrádat smysl, případně hodnotu svého života, je alarmující skutečnost, které je třeba se obávat a to velmi intenzívně, se všemi následky, které tento psychický stav má. V tomto smyslu má Sigmund Freud pravdu, protože člověk, který smysl nežije v samozřejmém a neproblematickém postoji ke světu, ale něco, co dost dobře ani nelze vyjádřit či uchopit v předmětných kategoriích, postrádá, hledá, zkrátka ptá se po něm, je skutečně nemocen. A protože jsem již v předešlých řádcích naznačil, že jde o psychickou poruchu, která má úzkou souvislost s úzkostí a strachem, vysvítá z toho důvod následujícího zamyšlení, které exponovala Freudova věta o smyslu života, citovaná Franklem.

Chtěl bych se opatrně a nikoliv ještě s nárokem na zcela definitivní platnost přiblížit tvrzení, že veškeré psychické poruchy, obtíže, symptomy či syndromy (mám na mysli výhradně neurotická, to znamená situačně podmíněná duševní onemocnění) souvisejí tak či onak se strachem. Abych tuto myšlenku odůvodnil, neřku-li dokázal, hodlám naznačit, jak a do jaké míry souvisejí některé známé potíže, nemající na první pohled se strachem více či méně nic společného, s anxiozitou, jako všudypřítomným postojem člověka ke světu.

Je-li tato teze obhajitelná, je ovšem třeba předpokládat, že strach má proteovskou schopnost měnit podoby, převlékat se a to dokonce tak rafinovaně, aby ten, kdo jím trpí, to nepoznal. Jinak by totiž kdokoli namítl, že jsou typy symptomů, které přece se strachem a úzkostí na první pohled nemají nic společného.

Na počátku tohoto argumentačního sledu je ale třeba zformulovat hypotézu o tzv. úzkostném naladění či strachovém poli a vysvětlit způsob, kterým bude tento pojem následně používán. Nejde o nic světoborného a překvapujícího, ale o charakteristiku stavu, jenž bývá v psychiatrii označován jako generalizovaná úzkostná porucha a vyjadřuje se jím „výrazná a chronická úzkostná symptomatika, trvající alespoň 6 měsíců…“ (Jiří Raboch – Pavel Pavlovský: Psychiatrie. Praha 1999, s. 121.) Jde tedy o jakýsi pomyslný prostor, v němž se náhle pacient ocitá a ve kterém téměř všechny skutečnosti, jež tento terén zahrnuje, působí na člověka hrozivě a vyvolávají větší či menší úzkostné reakce. Svět, jenž člověka obklopuje, dostane zachmuřený ráz a začne se podobat seizmicky aktivnímu poli, které většími či menšími záchvěvy předjímá budoucí prudkou erupci. Život takto postiženého pacienta se promění ve zježenou hrozbu a jeho vlastní tělo se stane díky neurovegetativním atakům chuchvalcem ostnatého drátu. A protože jde o generalizovanou poruchu, je i obraz světa, jevící se tímto způsobem pacientovi, generálně ohrožující a generálně vyvolávající strach, který je tak všezaplavující, že důsledně zaplňuje všechny mezery mezi vědomými akty, jako když například zaléváme na vozovce asfaltem štěrk nebo stěrkujeme lepidlem betonovou podlahu před položením krytiny.

Bylo by však omylem domnívat se, kdo ví co všechno se za těmito složitými a pojmově náročnými charakteristikami skrývá. Jde totiž o stav, případně postoj, o kterém se lidově říká podělanost. Člověku se prostě roztřesou kolena a začne se bát úplně všeho. Říkám to s jistou nadsázkou a lapidárně vědomě a úmyslně, protože pacienti, včetně psychiatrické (odborné i osvětové) literatury, mají tendenci to, co jsme nazvali úzkostným naladěním, oddělovat od svých postojů a považovat svůj nedostatek odvahy a malou zmužilost za nemoc či postižení (jako například cukrovku, ekzém nebo alergii) a tvrdit, že za to nemohou. Samozřejmě, problém není stavěn morálně – jak by se mohlo z pojmů „odvaha“ či „zmužilost“ zdát -, nejde o žádné obviňování těch nešťastníků, kteří mají tu smůlu a souhrou nejrůznějších životních okolností podlehli anxiozitě, ale jde především o poukaz na skutečnost, že jejich úzkostné naladění je sice složitě zprostředkováno, ale v posledku chtě nechtě poukazuje na základní, fylogeneticky danou reakci na ohrožení – strach.

Naznačil jsem základní charakteristiku úzkostného naladění a je tedy na čase zodpovědět otázku, jak vzniká a jaké jsou jeho příčiny. Obvykle se uvádí, tak jako v souvislosti s depresí (v obou případech jsou často indikována antidepresiva), že původ tohoto celkového naladění je nejasný; spouštěčem bývají – dle nových názorů – stresové události, pracovní přetížení, ztráta blízkého člověka, změna zaměstnání, bydliště apod. Jiní, zejména pacienti s nejrůznějšími fobiemi, uvádějí jako spouštěče příhody v určité specifické situaci: po požití drogy, lékařském zákroku, uvíznutí ve výtahu apod. Ale ještě závažnější příčinou jsou – jak často dnes slýcháme – biochemické změny v mozku, zejména nízká hladina neurotransmiterů na nervových synapsích v mozku (serotonin, noradrenalin a dopamin). Z hlediska tohoto přístupu je pak léčba jednoduchá: stačí tuto neurotransmiterovou hladinu psychofarmaky zvýšit, případně doplnit psychoterapií (nejlépe KBT) a věc je vyřešená. Zůstává ovšem otázka, zda změna množství neurotransmiterů je příčinou či doprovodným jevem celkové změny naladění (sic!).

Z hlediska našeho pojetí se však jeví jako nejpravděpodobnější základní změna životní situace (odpovídající generalizovanému charakteru poruchy), která začíná klást nároky, před kterými člověk není s to obstát a v důsledku této změny se mu zpochybní všechny jistoty, kterými byl dosud obklopen, o něž se opíral, a které mu poskytovaly pocit bezpečí. Může to být období, ve kterém se člověk stává dospělým, okamžik, v němž stane před úkoly velkého poslání či rozsáhlá transformační krize, související například s hlubokou duchovní změnou smýšlení (metanoia).
A právě úzkostné naladění nebo pole, které jsme nyní charakterizovali, je zásadní podmínkou k tomu, aby strach mohl na sebe brát nejrůznější (i velmi rafinované) podoby, zkrátka převlékat se. V takovém případě ovšem jde vždy o dvojí strach: za prvé strach, jenž panuje v úzkostném naladění a prosákl všechny myšlenkové akty a postoje, a za druhé strach z nějaké konkrétní skutečnosti, jemuž se obvykle říká fobie: z výtahu, metra, tunelu, pavouků apod. Ten je ovšem tím prvním strachem umocněn. Jedině tak lze vysvětlit skutečnost, proč docela obyčejný strach z určité specifické situace je tak nepřiměřeně velký, že je nazýván „fobií“.

V souvislosti s tímto úzkostným polem bychom nyní tedy mohli hovořit o „primárním strachu“, vznikajícím v tomto – řekli bychom – „anxiózním podloží“, a „sekundárním strachu“, jenž má do jisté míry autonomní existenci, ale zároveň je umocňován a multiplikován úzkostným východiskem. A právě tato duplicita umožňuje proteovskou podobu strachu a nejrůznější transformace v podoby, jež zdánlivě a na první pohled se strachem nesouvisejí. O tom už ostatně hovořil Sigmund Freud, když říkal, že „úzkost je důsledkem represe pudu, přičemž je energie pudu jednoduše transformována v úzkost“ (Stanislav Drvota: Úzkost a strach. Praha 1971, s. 9). Rozdíl mezi naší úvahou a Freudovou teorií je v tom, že Freud pudovou energií začíná a končí strachem, zatímco naše úvaha začíná strachem a strachem končí, byť v nejrůznějších podobách. Zásadnější slabina Freudova pojetí ovšem spočívá v tom, že transformace, o které Freud hovoří, není nijak zdůvodněna, ostatně i jako jiné hypotézy a řadí se k podobným psychoanalytickým fantomům jako je „nevědomí“, „libido“, „komplex“ apod.

Zdůvodnění této transformace, ke které ale bez ohledu na freudovské hypotézy skutečně dochází, najdeme ve filosofickém díle Edmunda Husserla, případně jeho předchůdců např. Brentana nebo Bolzana a to v pojmu intencionality. Jde o myšlenku, tvrdící, že „vědomí je vždy vědomí něčeho (o něčem), přičemž – již podle Brentana – záleží jen na tom, že duševní akt směřuje k nějakému objektu, nikoliv na tom, zda jde o skutečný objekt nebo o pouhou fikci.“ (Stručný filosofický slovník. Praha 1966, s. 194.) Jinými slovy; veškerá aktivita vědomí je bez výjimky zaměřena na budování nějakého předmětného smyslu (noema-noesis).
Ale i v rámci Husserlovy teorie intencionality musíme připustit existenci jistých psychických útvarů, usilujících, byť marně, o předmětný cíl své aktivity. A protože svého cíle nedosahují, jde spíše o pocity, v našem případě strachové, které se ovšem – hnány svou intencionalitou – chtějí na konstituci nějaké předmětnosti podílet a hledají předmětný korelát. Jejich snaha připomíná pohyb volných radikálů – elektronů, jež hledají nějakou částici, se kterou by se spárovaly.
Někdy ovšem tato snaha vyznívá naprázdno a pocitové hnutí ve vědomí nedospěje k předmětnému cíli. Je to jako když se kola auta na sněhu nebo v blátě protáčejí naprázdno. Výsledkem je to, co psychopatologie nazývá obsesí. Obsedantní člověk má strach a hledá něco, co by mu dalo potřebnou jistotu. Něco, co by tento strach odvrátilo a zajistilo jej před tím, čeho se obává. Výsledkem je nekonečné, neplodné, na místě stojící přemýšlení, neboť předmět, který by člověka, trpícího hlubokou úzkostí, ochránil, neexistuje. (Tuto tristní situaci s mimořádnou uměleckou a myšlenkovou invencí popisuje Franz Kafka v povídce Doupě.) Problém, který tedy vyvstává před obsedantním člověkem, nelze vyřešit ani myšlenkovým procesem ani žádným jednáním.

Takové obsedantní počínání je nepříjemné a způsobuje duševní poruchy nejen kvůli tématům, které jsou jejich předmětem, ale zejména pro svou neodbytnost, naléhavost a vtíravost, tím, že člověka přivádějí – protože je vůči nim zcela bezmocný – až k zoufalství. Všimněme si, že celý tento žalostný psychický proces začíná strachem (z něčeho) a strachem také končí (strachem ze situace, jež vznikla při hledání obrany, která neexistuje). Ke strachu z neurotické symptomatiky se ještě ostatně vrátíme.

Viděli jsme tedy, že se strachem prokazatelně souvisí obsedantní porucha, u které, přiznejme, není tato souvislost na první pohled zřejmá, a lidem, kteří jí trpí, tento fakt působí značné obtíže. Nemusíme dodávat, že analogicky to platí i pro její kompulzivní pendant.
Stejnou strachovou etiologii lze prokázat např. u nevyvratitelného přesvědčení o vlastní velikosti a dokonalosti – megalomanii –, jež se projevuje utkvělou touhou po slávě, moci, vyniknutí, ovšem výměnou za uznání, obdiv, úctu.

Megaloman však ve skutečnosti touží po moci, uznání a slávě ze strachu. Při bližší analýze totiž zjistíme, že se chce tímto způsobem většinou zajistit před všelijakými nepříjemnostmi, ohroženími a hrozbami zvnějšku, které samozřejmě člověku, jenž je uznáván, ctěn, případně oslavován, tolik nehrozí a nebývá pravděpodobně ohrožen ani ekonomicky.

Ještě vzdálenější strachu jsou nostalgické pocity, vznikající například při vzpomínce na dětství, ve kterém člověk zažíval arci bezstarostné a krásné časy. V takové zidealizované perspektivě se však minulost začíná jevit jako něco neskutečně nádherného, půvabného a rozkošného, co se však nikdy a za žádných okolností nevrátí. Čas se začíná jevit jen z hlediska své nenávratnosti, osudovosti; přítomnost je nezajímavé, šedivé místo biologického přežívání. Do popředí se dostávají takové hodnoty, jako jsou dětství, domov, rodiče, první lásky, romantická dobrodružství, zjitřené prožívání a sny, jež se tenkrát jevily ještě jako uskutečnitelné.
Na první pohled je zřejmé, že tyto tísnivé, bolestné, svíravé myšlenky na minulost, která je idealizována jakožto něco, co už se nevrátí, co neodvratně odplynulo s časem a co již nemůže být v žádném případě překonáno, je ve skutečnosti strach před přítomností, která je mnohem nepříjemnější, náročnější a obtížnější než zidealizovaná minulost.

Předpokládám, že v tomto směru se nesetkám s příliš vzrušeným nesouhlasem, ale jistě se dříve či později objeví námitka, že podobnou analogii zajisté nelze vést mezi strachem a depresí, které tvoří polární dvojici náladových psychických poruch a najdou se i psychoterapeuti, obzvláště analyticky orientovaní, kteří nejenže vycházejí z polarity úzkosti a deprese, ale depresi dokonce deklarují jako skrytou příčinu strachu.

Odhlédněme v tomto okamžiku od skutečnosti, že zatímco strach patří k základním fylogeneticky daným postojům člověka (i zvířat) ke světu, deprese jím není. Samozřejmě, i zvíře upadá do jakési apatie, ve které přestává přijímat potravu, činorodost a k okolnímu světu je netečné. Ale všimněme si, že k tomu obvykle dochází až v okamžiku, kdy zvíře vyčerpalo veškeré možnosti obrany proti nebezpečí, které této apatii předcházelo. Zatímco například pes, kterého jsem měl možnost v takové situaci pozorovat, se v případě ohrožení jiným zvířetem brání nebo se dá na útěk, je při bolestném onemocnění například nějakého vnitřního orgánu bezmocné a upadá do zmíněné lhostejné netečnosti, velmi podobné lidské depresi. Také u člověka nastupuje deprese ve chvíli, kdy úzkostná odpověď na nepříznivou situaci vyčerpala své možnosti a člověku začíná být důvod strachu lhostejný. Háček je ale v tom, že strach nezmizel, ale dosáhl takové intenzity, že dál nemohl být stupňován a tak změnil skupenství: přetavil se v podobu deprese. To znamená, že strach nebyl zpracován nebo překonán, ale že pokračuje v jiné podobě dál.

Při pozornějším pohledu na tolik obávanou depresi tedy zjistíme, že je vždy nějak doprovázena nebo prosáknuta či kontaminována strachem. Z klinické zkušenosti víme, že stačí, aby do pole depresivity vstoupila nějaká hrozba a okamžitě nastupuje strach, zatímco mnohdy deprese ustupuje do pozadí nebo se zcela ztrácí.

Vracíme se tedy k východisku tohoto zamyšlení: dá-li se to tak poněkud zjednodušeně říct, je i deprese formou, převlekem či jinou podobou strachu a řadí se k těm poruchám, které mají ve strachu a úzkosti společného jmenovatele. Přitom ovšem narážíme na jeden specifický problém.
V souvislosti s depresí mám zde na mysli tzv. exogenní depresi, tzn. situační, mající příčinu ve vnějším světě, případně i vnitřním, který v podobě např. tranzitorní krize vnější svět zastupuje. Nehovořím o endogenní depresi, kterou takto analyzovat obvykle nelze, a to i s vědomím, že moderní diagnostické manuály toto dělení nepřipouštějí a přiklánějí se spíše ke kvantitativním hlediskům. Ačkoliv to není v dané souvislosti příliš relevantní, dovolil bych si vyslovit domněnku, že neurotická deprese vlastně neexistuje a to, co se obvykle má tímto pojmem na mysli, je spíše něco jako rozlada, dysforie, splín, blues, chandra, chmurně laděné myšlenky, převažující pesimismus, sklíčenost, trudnomyslnost a tak podobně. Neurotická deprese je ve své podstatě spíše souborem nepříjemných a obtěžujících pocitů; v žádném případě se nejedná o onu typickou absolutní vyhaslost, motivační krizi a vitální mlčení, tedy charakteristiky, s jakými se setkáváme u těžkých forem klinické deprese.

Zatímco zmíněné (nikoliv samozřejmě zdaleka v úplnosti) charakteristiky nejrůznějších duševních poruch se záměrem poukázat na jejich východisko ve strachu nejsou kromě nepříjemností a psychické i tělesné bolesti zásadně ohrožující, jinak je tomu u kognitivních poruch, jež jsou exponované rovněž strachem. Ty mohou mít fatální a velmi obtížně odstranitelné následky (mám na mysli zejména duchovní) pro celý život. Jde samozřejmě o velmi širokou oblast problémů, kterou bych chtěl ale poněkud zúžit s ohledem na východisko této úvahy. Freudova zmínka o smyslu života v souvislosti s neurózou, kterou jsem začal, je – myslím – pro tuto problematiku signifikantní. Ptát se na smysl svého života a jeho hodnotu, hledat jej či dokonce postrádat znamená, že tyto otázky kladu v prostředí úzkostného pole, o kterém jsem hovořil. A odpovědi jsou právě této situaci adekvátně deformované a to vlivem… strachu.
Freudův výrok může být z tohoto hlediska chápán i tak, že v úzkostném naladění nemají být kladeny „ontologické“ otázky např. po smyslu života, jeho hodnotě, konečnosti lidského bytí, smrti a podobných skutečnostech. Odpovědi na ně jsou kognitivně zdeformované (a mnohdy vedou k obsedantnímu circulus vitiosus) a jejich neuspokojivost vede k další prohloubené úzkosti. V úzkostném naladění se neurotikovi nemůže podařit dojít ke korektním závěrům, protože do jeho myšlení infiltruje strach a působí zde podobně jako virus v operačním systému počítače. Ne nadarmo stále platí psychoterapeutická zásada, že strach ze smrti je ve skutečnosti strachem ze života.

Kapitolou samou pro sebe jsou úvahy náboženského (zejména eschatologického) charakteru. Ve výpovědích neurotiků se často setkáváme se zkušenostmi, které učinili při hledání nějaké útěchy či východiska. Narazili přitom na náboženskou víru a byli hluboce zklamáni, protože jim dotyk s duchovním světem nepřinesl žádanou rychlou psychickou úlevu. Nejen proto, že se ocitli v situaci běžce, který se rozhodl uběhnout bez předchozího tréninku maratón, ale také proto, že při četbě evangelií zapomněli na ústřední myšlenku následování Ježíše, která je velmi koncentrovaně vyjádřena v Matoušově Evangeliu těmito slovy: „Když ho učedníci uviděli kráčet po moři, vyděsili se, že je to přízrak, a křičeli strachem. Ježíš na ně hned promluvil a řekl jim: Vzchopte se, já jsem to, nebojte se!” (Mt 14,26-7) Není náhodou, že výzvy k odvaze se v Novém zákonu opakují snad nejčastěji ze všech apelů a imperativů, jež se zde vyskytují. Vše nasvědčuje tomu, že v Bibli nacházíme duchovní proud, který bychom nejspíše mohli nazvat spiritualitou odvahy.
V každém případě je třeba konstatovat v souvislosti s neurózou, že všechny existenciální či existenční otázky, kladené v jejím prostoru, dostávají jiné zabarvení, jiné odstíny, jinou náladu a atmosféru a problémy, jež jsou jinak zvažovány s badatelskou indolencí, obdrží náhle – dodejme falešnou – existenciální naléhavost, jež je pro úzkostného pacienta naléhavá, bolestná a zraňující.
V tomto okamžiku však někdo právem namítne, jaký je tedy rozdíl mezi „normálními“ lidskými obavami, kterými trpí každý člověk, pokud žije, a neurózou, která – jak tvrdíte – má etiologii ve strachu. Námitka má na mysli rozdíl mezi strachem „obyčejným“ a neurotickým, který je hypertrofický a zcela nepřiměřený hrozbám, jež ho vyvolávají.

Této námitce bych rád předeslal jednu drobnou kasuistiku, která jeho záludnost dobře ilustruje. Setkal jsem se kdysi s pacientkou, která sedm let trpěla úzkostmi, vyzkoušela všechny možné způsoby léčení, včetně psychoterapie, všech možných farmakových koktejlů, ambulancí, stacionářů a hospitalizace a dalších náporů moderní psychiatrie. Když mi to všechno vyprávěla a vybavovala si nekončící utrpení, kterým prošla a jež ji zřejmě ještě čekalo, náhle se rozplakala. Ačkoliv to nebyla moje pacientka a neznám tudíž pointu tohoto smutného neurotického příběhu, dovolil bych si vyslovit hypotézu, že se stala zajatcem fenoménu, který je – podle mého názoru – nejen jednou z mnoha příčin neurotického onemocnění, ale dokonce jeho podmínkou. Její situace představovala typický příklad uzavřeného symptomatického kruhu, ve kterém není základním problémem život, zaměstnání, partner případně pudová energie, ale symptomy, kterými trpěla, a jež ji nesmírně sužovaly.

Z jejích slov vyplynulo, že z celého rozsáhlého menu terapií, jež jí byly nabídnuty, byla nejúspěšnější kognitivně behaviorální terapie se svými edukacemi, nácviky či expozicemi, která s touto rolí neurotické symptomatiky (strach ze strachu) počítá. Ukázalo se však, že ani tato terapie nebyla účinná dlouhodobě a docházelo brzy k relapsům. Navíc kromě zmíněných terapeutických metod hrála svou roli hospitalizace, která v pacientce vyvolávala klamný pocit bezpečí před hrozbami vnějšího světa a jeho sirobou, včetně přítomnosti „charismatických autorit“, které si s jejími potížemi věděly ihned rady. Ty však „doma“ obvykle nejsou k dispozici, podobně jako bezpečí nemocničního areálu.

Tato drobná kazuistika měla ukázat, jakým způsobem neuróza chronizuje až do stádia naprosté beznaděje. Způsobují to dvě roviny strachu, které se pro pacienta nevýhodným způsobem doplňují a dialekticky střídají. Za prvé je potřeba počítat s celkově oslabeným postojem ke světu, který je potřeba v terapii zpevnit, a za druhé s „převlékáním“ symptomů, které mají mimořádnou schopnost měnit tvářnost, hrozivost, naléhavost a vyznačují se neuvěřitelnou vynalézavostí.

To je zároveň odpověď na otázku, kde se nalézá hranice mezi strachem a jeho neurotickou podobou. Neuróza začíná v okamžiku, kdy se těžiště lidského duševního trápení přesune z reality do uzavřeného kruhu neurotických symptomů. Začíná tedy v okamžiku, kdy se člověk začne bát toho, že se bojí. Neurotik se paradoxně obává – dejme tomu při špatné zprávě – více svých vlastních reakcí a potíží, které s nimi budou spojeny, než důsledků, které zpráva reálně přináší. Nemusím v této souvislosti zdůrazňovat, že těmto postojům musí předcházet určitá „neurotická zkušenost“. Dochází tedy k procesu, kdy na jedné misce vah je realita a nepříjemnosti, které přináší, a na druhé misce symptomy, jež jsou těmito nepříjemnostmi způsobovány. Neurotický proces se pak graficky jeví jako kolísání jazýčku této váhy.

Ve své úvaze jsem tedy hovořil o dvou rovinách strachu či úzkosti (není v této souvislosti relevantní oba pojmy příliš pečlivě rozlišovat) a jako každá psychoterapeutická úvaha by měla i tato ústit v určitý, byť jen nastíněný koncept léčení. Otázka nyní zní takto: je v terapii primárním úkolem odstranit úzkostné naladění anebo jednotlivé úzkosti? Na první pohled by se mohlo zdát logické, že východiskem je přeladění výchozího úzkostného pole. To by znamenalo přebudovat zmíněný patologický terén na jiné základy a předpokládat, že touto rekonstrukcí budou automaticky odstraněny i jednotlivé strachy, o kterých byla řeč. To vypadá na první pohled korektně, ale na druhé straně je nutno připustit i to, že výchozí úzkostné, řekli bychom matečné pole, lze odstranit i řadou dílčích vítězství. Tato otázka nemůže být v současné chvíli jednoznačně zodpovězena, ale nic se nezkazí tím, začne-li se z obou stran, přičemž vyléčení může být někde v bodu „mezi“. Z tohoto hlediska bude mít psychoterapie dvě proměnlivé podoby: jednak by měla být důsledným a systematickým plněním toho, čemu se v dětských oddílech říká „stezka odvahy“, jednak jako promyšlená práce v oblasti „úzkostného pole“, které je ve své obecné a univerzální podobě terénem pro terapii, zejména duchovně orientovanou, ale jen s neustálým zřetelem k neurotické záludnosti potíží a strachu.

Tady bych si dovolil osobní poznámku: s ohledem na strach jsem velmi skeptický k indikaci farmakoterapie pro neurózy, zejména antidepresiva. Neumím si totiž vůbec představit, jak lze člověku dodat chemicky odvahu, zmužilost, dospělost apod. Ale snad se koneckonců mýlím, možná, že se na našem bohatém farmaceutickém trhu objeví odvahopram, vzmužilidiaden, antibábovkin, strašpytelam retard či zbaběloft s prolongovaným účinkem.

Myslím, že jsem se ve své úvaze dotkl nejvážnějšího problému a samého jádra neurotických potíží: strachu v jeho schopnosti brát na sebe nejrůznější, často neočekávané podoby. Neurotický strach totiž vystupuje jako Próteus – bájný mořský stařec, který byl ochoten věštit jen tomu, kdo byl schopen jej k tomu donutit a nebát se ho v jeho nejrůznějších podobách. Tak se dozvěděl svou věštbu i král Meneláos, který nepropustil Prótea ani tehdy, když se stařec proměnil ve lva, v draka, pardála, divokého kance, ve vodu, v oheň či ve veliký strom.

Pojem strachu v nastíněném pojetí se ovšem netýká jen partikulárního okrsku specifických psychopatologií. Je to obecný problém současné epochy a zdá-li se to někomu přehnané či nadsazené, stačí si pozorně poslechnout slova známého a uznávaného filosofa a teologa dvacátého století Romana Guardiniho, kterými uzavírá svou známou esej Konec novověku: „Rozumíme-li správně eschatologickým textům Písma, budou důvěra a statečnost vůbec charakteristickými vlastnostmi křesťanů poslední doby.“ (Romano Guardini: Konec novověku. Praha 1992, s. 88.)

Jan Czech